Pooperacyjny ból neuropatyczny jest częstym problemem, nawet jeśli pacjent jest w najlepszym stanie.Podobnie jak inne rodzaje bólu związanego z uszkodzeniem nerwów, ból neuropatyczny po zabiegu chirurgicznym jest trudny do leczenia i zwykle opiera się na uzupełniających środkach przeciwbólowych, takich jak leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe oraz blokery nerwów.Opracowałam kurację z użyciem dostępnego na rynku usieciowanego kwasu hialuronowego (Restylane i Juvéderm), który zapewnia długotrwałą, znaczną ulgę bez skutków ubocznych.
Usieciowany kwas hialuronowy został po raz pierwszy użyty w leczeniu bólu neuropatycznego podczas dorocznego spotkania Amerykańskiej Akademii Medycyny Bólu w National Harbor w stanie Maryland w 2015 roku.1 W 34-miesięcznym retrospektywnym przeglądzie wykresu przebadano 15 pacjentów z bólem neuropatycznym (7 kobiet, 8 mężczyzn) i 22 zespoły bólowe.Średni wiek pacjentów wynosił 51 lat, a średni czas trwania bólu 66 miesięcy.Średnia ocena bólu w wizualnej skali analogowej (VAS) przed leczeniem wynosiła 7,5 punktu (na 10).Po leczeniu VAS spadł do 10 punktów (z 1,5), a średni czas trwania remisji wyniósł 7,7 miesiąca.
Odkąd przedstawiłem swoją oryginalną pracę, wyleczyłem 75 pacjentów z podobnymi zespołami bólowymi (tj. neuralgią poopryszczkową, zespołem cieśni nadgarstka i cieśni stępu, porażennym szumem usznym Bella, bólem głowy itp.).Ze względu na możliwy mechanizm działania w pracy, określiłem ten zabieg jako usieciowana analgezja macierzy nerwowej (XL-NMA).2 Przedstawiam opis przypadku pacjentki z uporczywym bólem szyi i ręki po operacji odcinka szyjnego kręgosłupa.
Kwas hialuronowy (HA) to proteoglikan, liniowy anionowy polisacharyd 3 składający się z powtarzających się jednostek kwasu glukuronowego i N-acetyloglukozaminy.Występuje naturalnie w macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM) (56%) skóry, 4 tkance łącznej, tkance nabłonkowej i tkance nerwowej.4,5 W zdrowych tkankach jego masa cząsteczkowa wynosi od 5 do 10 milionów daltonów (Da)4.
Usieciowany HA to komercyjny kosmetyk zatwierdzony przez FDA.Jest sprzedawany pod markami Juvéderm6 (produkowany przez Allergan, zawartość HA 22-26 mg/mL, masa cząsteczkowa 2,5 miliona daltonów)6 i Restylane7 (produkowany przez Galderma), a zawartość HA wynosi 20 mg/ml, masa cząsteczkowa wynosi 1 milion Daltonów.8 Chociaż naturalna nieusieciowana forma HA jest cieczą i jest metabolizowana w ciągu jednego dnia, wiązania molekularne HA łączą poszczególne łańcuchy polimerowe i tworzą lepkosprężysty hydrożel, dzięki czemu jego żywotność (6 do 12 miesięcy) i zdolność wchłaniania wilgoci może wchłonąć 1000 razy większą wagę wody.5
60-letni mężczyzna zgłosił się do naszego gabinetu w kwietniu 2016 roku. Po otrzymaniu dekompresji tylnej szyjki macicy C3-C4 i C4-C5, zespoleniu tylnym, autotransplantacji miejscowej i stabilizacji tylnej odcinkowej, szyja nadal występowała I obustronny ból ręki.Wysokiej jakości śruby C3, C4 i C5.Jego uraz szyi miał miejsce w kwietniu 2015 r., kiedy upadł do tyłu w pracy, gdy uderzył głową w szyję i poczuł, jak jego szyja uderza.
Po operacji jego ból i drętwienie stawały się coraz poważniejsze, a w tylnej części dłoni i szyi utrzymywał się ciągły silny piekący ból (ryc. 1).Podczas zgięcia szyi silne wstrząsy elektryczne promieniowały z szyi i kręgosłupa na kończyny górne i dolne.Podczas leżenia na prawym boku drętwienie rąk jest najsilniejsze.
Po wykonaniu tomografii komputerowej (CT) mielografii i radiografii (CR) stwierdzono zmiany odcinkowe szyjki macicy na C5-C6 i C6-C7, co wspomaga ciągły ból rąk i sporadyczną mechaniczną naturę zgięcia szyi Ból (tj. wtórne stany neuropatyczne i bóle kręgosłupa oraz ostra radikulopatia C6-C7).
Specyficzne zmiany dotyczą obustronnych korzeni nerwowych i powiązanych segmentów rdzenia kręgowego z przodu, w tym:
Kręgosłup zgodził się na konsultację, ale uznał, że nie ma nic do zaoferowania na kolejną operację.
Pod koniec kwietnia 2016 r. prawa ręka pacjenta została poddana leczeniu Restylane (0,15 ml).Wstrzyknięcie wykonuje się poprzez umieszczenie portu z igłą 20G, a następnie wprowadzenie mikrokaniuli 27G (DermaSculpt) z tępym zakończeniem.Dla porównania, lewą rękę potraktowano mieszaniną 2% czystej lidokainy (2 ml) i 0,25% czystej bupiwakainy (4 ml).Dawka na miejsce wynosi od 1,0 do 1,5 ml.(Instrukcje krok po kroku dotyczące tego procesu znajdują się na pasku bocznym). 9
Z pewnymi modyfikacjami metoda iniekcji jest podobna do konwencjonalnej blokady nerwu na poziomie nadgarstka nerwu pośrodkowego (MN), nerwu łokciowego (UN) i nerwu promieniowego powierzchownego (SRN) na poziomie anatomicznym.Tabakiera - trójkątny obszar dłoni uformowany między kciukiem a środkowym palcem.Dwadzieścia cztery godziny po operacji pacjentka stwierdziła ciągłe drętwienie dłoni czwartego i piątego palca prawej ręki, ale brak bólu.Większość drętwienia w pierwszym, drugim i trzecim palcu zniknęła, ale nadal był ból w opuszkach palców.Ocena bólu, 4 do 5).Uczucie pieczenia z tyłu dłoni całkowicie ustąpiło.Ogólnie odczuł poprawę o 75%.
Po 4 miesiącach pacjent zauważył, że ból w prawej ręce nadal się zmniejszał o 75% do 85%, a drętwienie palców 1 i 2 w bok było znośne.Nie ma żadnych niepożądanych reakcji ani skutków.Uwaga: Jakakolwiek ulga po znieczuleniu miejscowym w lewej ręce ustępowała tydzień po operacji, a ból powrócił do poziomu wyjściowego tej ręki.Co ciekawe, pacjentka zauważyła, że chociaż ustąpił piekący ból i drętwienie górnej części lewej ręki po wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego, to zastąpiło go bardzo nieprzyjemne i dokuczliwe odrętwienie.
Jak wspomniano wcześniej, pacjent zgłosił, że po otrzymaniu XL-NMA ból neuropatyczny w prawej ręce uległ znacznej poprawie.Pacjent odwiedził ponownie pod koniec sierpnia 2016 r., kiedy zgłosił, że poprawa zaczęła zanikać pod koniec lipca 2016 r. Zaproponował wzmocnioną interwencję XL-NMA dla prawej ręki, a także leczenie XL-NMA dla lewej ręki i szyjki macicy. -obszar ramienny-obustronny, proksymalny bark, obszar C4 i poziom C5-C6.
Pacjent odwiedził ponownie w połowie października 2016 r. Poinformował, że po interwencji w sierpniu 2016 r. jego piekący ból we wszystkich bolących obszarach utrzymywał się i całkowicie ustąpił.Jego główne dolegliwości to tępy/silny ból na powierzchni dłoni i tylnej części dłoni (różne odczucia bólu – niektóre są ostre, a inne tępe, w zależności od zaangażowanych włókien nerwowych) oraz ucisk wokół nadgarstka.Napięcie było spowodowane uszkodzeniem korzeni nerwowych kręgosłupa szyjnego, które obejmowały włókna tworzące wszystkie 3 główne nerwy (SRN, MN i UN) ręki.
Pacjent zauważył 50% zwiększenie zakresu ruchu obrotowego kręgosłupa szyjnego (ROM) i 50% zmniejszenie bólu szyjnego i ramienia w proksymalnym obszarze barku C5-C6 i C4.Zaproponował augmentację XL-NMA obustronnego MN i SRN - obszar ONZ i szyja-ramię pozostał poprawiony bez leczenia.
Tabela 1 podsumowuje proponowany wieloczynnikowy mechanizm działania.Są one uszeregowane według ich bliskości do zmieniającej się w czasie antynocycepcji – od najbardziej bezpośredniego efektu w ciągu pierwszych 10 minut po wstrzyknięciu do trwałej i długotrwałej ulgi obserwowanej w niektórych przypadkach rok lub dłużej.
CL-HA działa jak fizyczna bariera ochronna, tworząc przedział, łagodząc aktywację spontanicznych aktywności we włóknach C i włóknach aferentnych wiązek Remak, jak również wszelkie nieprawidłowe efazy nocyceptywne.10 Ze względu na polianionowy charakter CL-HA, jego duże cząsteczki (500 MDA do 100 GDa) mogą całkowicie zdepolaryzować potencjał czynnościowy ze względu na wielkość ładunku ujemnego i uniemożliwić przenoszenie sygnału.Korekcja niedopasowania LMW/HMW prowadzi do zapalenia obszaru regulacji białka genu 6 stymulowanego przez TNFα.To stabilizuje i przywraca zaburzenie przesłuchu nerwowego immunologicznego na poziomie zewnątrzkomórkowej macierzy nerwowej i zasadniczo zapobiega czynnikom, które uważa się za powodujące przewlekły ból.11-14
Zasadniczo, po uszkodzeniu lub uszkodzeniu macierzy zewnątrzkomórkowej (ECNM), wystąpi początkowa ostra faza oczywistego klinicznego zapalenia, któremu towarzyszy obrzęk tkanki i aktywacja nocyceptorów włókien Aδ i C.Jednak, gdy stan ten stanie się przewlekły, zapalenie tkanek i przesłuch nerwów immunologicznych staną się trwałe, ale subkliniczne.Przewlekłość nastąpi poprzez ponowne wejście i pętlę dodatniego sprzężenia zwrotnego, tym samym utrzymując i utrzymując stan prozapalny, przedbólowy i zapobiegając wejściu w fazę gojenia i powrotu do zdrowia (Tabela 2).Z powodu niedopasowania LMW/HMW-HA może być samowystarczalny, co może być wynikiem aberracji genu CD44/CD168 (RHAMM).
W tym czasie wstrzyknięcie CL-HA może skorygować niedopasowanie LMW/HMW-HA i spowodować przerwanie krążenia, umożliwiając interleukinie (IL)-1β i TNFα indukowanie TSG-6 w celu regulacji stanu zapalnego poprzez regulację i obniżenie poziomu LMW- HA i CD44.To z kolei umożliwia normalną progresję do fazy przeciwzapalnej i przeciwbólowej ECNM, ponieważ CD44 i RHAMM (CD168) są teraz w stanie prawidłowo oddziaływać z HMW-HA.Aby zrozumieć ten mechanizm, patrz Tabela 2, która ilustruje kaskadę cytokin i neuroimmunologię związaną z uszkodzeniem ECNM.
Podsumowując, CL-HA można uznać za super-olbrzymią formę HA w Daltonach.W związku z tym wielokrotnie wzmacniał i utrzymywał standardowe funkcje regeneracji HMW-HA i uzdrawiania biologii molekularnej organizmu, w tym:
Omawiając ten opis przypadku z moimi kolegami, często pytano mnie: „Ale jak zmienia się efekt w leczeniu obwodowym z dala od zmiany szyi?”W tym przypadku znane uszkodzenia każdego CR i CT Rozpoznawanie mielografii na poziomie segmentów rdzenia kręgowego C5-C6 i C6-C7 (odpowiednio korzenie nerwowe C6 i C7).Zmiany te uszkadzają korzeń nerwu i przednią część rdzenia kręgowego, są więc bliską częścią znanego źródła korzenia nerwu promieniowego i rdzenia kręgowego (tj. C5, C6, C7, C8, T1).I oczywiście będą wspierać ciągły piekący ból z tyłu dłoni.Aby jednak lepiej to zrozumieć, należy wziąć pod uwagę koncepcję przychodzących.16
Neuralgia aferentna to po prostu: „… Pomimo zmniejszonej lub niewrażliwości na zewnętrzne szkodliwe bodźce (hipoalgezja lub analgezja) w części ciała, silny spontaniczny ból w dystalnej części ciała urazu”.16 Może być spowodowane uszkodzeniem układu nerwowego, zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego, w tym mózgu, rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych.Uważa się, że nerw doprowadzający jest spowodowany utratą informacji z obwodu do mózgu.Mówiąc dokładniej, dochodzi do przerwania aferentnej informacji sensorycznej, która dociera do kory przez przewód spinothalamic.Domena tego pakietu obejmuje transmisję bólu lub bodźców nocyceptywnych skoncentrowanych na wzgórzu.Chociaż dokładny mechanizm jest wciąż słabo poznany, model jest bardzo odpowiedni dla danej sytuacji (tj. te korzenie nerwowe i segmenty rdzenia kręgowego nie są całkowicie aferentne do nerwu promieniowego).
Dlatego stosując go na palący ból w tylnej części dłoni pacjenta, zgodnie z mechanizmem 3 w Tabeli 1, musi nastąpić uraz, aby zainicjować prozapalny, przednowotworowy stan kaskady cytokin (Tabela 2).Będzie to wynikać z fizycznego uszkodzenia dotkniętych korzeni nerwowych i segmentów rdzenia kręgowego.Jednakże, ponieważ ECNM jest ciągłą i rozproszoną jednostką neuroimmunologiczną, która otacza wszystkie struktury nerwowe (tj. jest całością), dotknięte neurony czuciowe dotkniętych korzeni nerwowych C6 i C7 oraz segmentów rdzenia kręgowego są ciągłe, a kontakt kończyn i kontakt neuroimmunologiczny grzbiet obu rąk.
Dlatego uszkodzenie na odległość jest zasadniczo wynikiem dziwnego efektu proksymalnego ECNM na odległość.15 To spowoduje, że CD44, CD168 (RHAMM) wykryją HATΔ i uwolnią cytokiny zapalne IL-1β, IL-6 i TNFα, które aktywują i utrzymują aktywację dystalnych włókien C i nocyceptorów Aδ, gdy jest to właściwe (tabela 2, #3). .W związku z uszkodzeniem ECNM wokół dystalnej SRN, XL-NMA można teraz z powodzeniem stosować do interwencji in situ w celu uzyskania korekcji niedopasowania CL-HA LMW/HMW-HA i regulacji stanu zapalnego ICAM-1 (CD54) (Tabela 2, nr 3). #5 cykl).
Niemniej jednak naprawdę satysfakcjonujące jest uzyskanie trwałej ulgi w ciężkich i uporczywych objawach dzięki bezpiecznym i stosunkowo mało inwazyjnym zabiegom.Technika ta jest zwykle łatwa do wykonania, a najtrudniejszym aspektem może być identyfikacja nerwów czuciowych, sieci neuronowych i substratu, który ma być wstrzyknięty wokół celu.Jednak przy standaryzacji technologii opartej na powszechnych objawach klinicznych nie jest to trudne.
Czas publikacji: 12 sierpnia-2021